Atemwegsmanagement im Notfall: Warum Oxygenierung wichtiger ist als der perfekte Tubus

ESSO: einfach, schnell, sicher, Oxygenierung

 

Ein hilfreiches Entscheidungsprinzip ist ESSO:

• Einfach.

• Schnell.

• Sicher.

• Oxygenierung.

 

Gemeint ist damit: In der Akutsituation sollte die Maßnahme gewählt werden, die unter den aktuellen Bedingungen am zuverlässigsten eine ausreichende Oxygenierung herstellt.

Das klingt banal. Ist es aber nicht.

 

Denn in der Praxis entsteht häufig ein Tunnelblick. Der erste Intubationsversuch gelingt nicht. Dann folgt der zweite Versuch. Dann wird der Spatel gewechselt. Dann der Tubus. Dann noch einmal besser gelagert. Währenddessen sinkt die Sauerstoffsättigung weiter.

 

ESSO bremst diesen Tunnelblick. Es zwingt dazu, die Frage immer wieder neu zu stellen:

Ist das, was wir gerade tun, wirklich der einfachste und sicherste Weg zur Oxygenierung?

Wenn die Maskenbeatmung gut funktioniert, kann sie Zeit gewinnen. Wenn sie nicht funktioniert, braucht es früh Hilfsmittel wie Oropharyngealtubus, Nasopharyngealtubus, Zwei-Helfer-Technik, PEEP oder einen supraglottischen Atemweg. Wenn die Intubation nicht rasch gelingt, muss ein Planwechsel erfolgen.

 

Nicht der Tubus ist das Ziel.

 

Das Ziel ist Oxygenierung.

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Beutel-Maske-Ventilation: oft unterschätzt, aber entscheidend

 

Die Beutel-Maske-Ventilation ist eine der wichtigsten Fertigkeiten im Atemwegsmanagement.

 

Gleichzeitig wird sie oft unterschätzt.

Eine gute Maskenbeatmung ist nicht „einfach nur drücken“. Sie braucht eine passende Technik , eine dichten Sitz der Maske, eine gute Lagerung, Kiefervorschub, gegebenenfalls OPA oder NPA, kontrollierte Beatmungsdrücke und im Idealfall eine Zwei-Helfer-Technik.

 

Zu hohe Drücke können Mageninsufflation und Regurgitation begünstigen. Zu geringe Drücke führen zu keiner wirksamen Ventilation. Entscheidend ist eine sichtbare, aber nicht übertriebene Thoraxhebung.

 

Wenn die Maskenbeatmung nicht funktioniert, sollte nicht lange improvisiert werden. Dann muss strukturiert nachgebessert werden.

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Praktische Schritte bei schwieriger Maskenbeatmung

• Maske neu positionieren.

• Kiefer vorziehen.

• OPA oder NPA einsetzen.

• Zwei-Helfer-Technik nutzen.

• PEEP erwägen.

• Früh auf einen supraglottischen Atemweg wechseln.

 

Gerade dieser Schritt ist in der Praxis wichtig. Wer zu lange an einer schlechten Maskenbeatmung festhält, verliert Zeit und Sauerstoffreserve.

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Supraglottische Atemwege: nicht zweite Wahl, sondern Rettungsweg

 

Supraglottische Atemwegshilfen werden manchmal so behandelt, als seien sie nur eine Notlösung nach gescheiterter Intubation. Das wird ihrer Bedeutung nicht gerecht.

 

In vielen Situationen sind supraglottische Atemwege eine schnelle und sichere Möglichkeit, Oxygenierung und Ventilation wiederherzustellen. Besonders moderne Second-Generation-Devices mit besserer Abdichtung und Gastrikkanal haben im Notfall einen hohen praktischen Stellenwert.

 

Wichtig ist dabei die richtige Anwendung. Ein supraglottischer Atemweg muss korrekt platziert, auf Dichtigkeit geprüft und bei Leckage nicht reflexhaft „nachgeblockt“ werden. Häufig liegt das Problem nicht am Cuffdruck, sondern an Position, Größe oder Einlagetiefe.

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Worauf es bei SGA praktisch ankommt

Bei Leckage zuerst Lage prüfen:

• Cuffdruck beurteilen.

• Gastralen Kanal nutzen, wenn vorhanden.

• Bei persistierendem Problem repositionieren oder Größe wechseln.

 

Nicht minutenlang an einem schlecht sitzenden Device festhalten.

 

Ein supraglottischer Atemweg kann auch eine Brücke sein. Er stabilisiert die Oxygenierung und schafft Zeit für eine geführte Konversion zur endotrachealen Intubation, etwa fiberoptisch oder videoassistiert.

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Videolaryngoskopie verändert den Blick, aber nicht automatisch das Ergebnis

 

Videolaryngoskopie hat das Atemwegsmanagement deutlich verändert. Sie verbessert häufig die Sicht auf die Glottis und ermöglicht dem Team, das Vorgehen gemeinsam auf dem Monitor zu verfolgen.

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Das ist ein echter Vorteil.

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Aber eine gute Sicht bedeutet noch keine gelungene Intubation. Gerade bei hyperangulierten Spateln ist die Sicht oft hervorragend, während die Tubuspassage schwierig bleibt. Sichtachse und Arbeitsachse sind nicht identisch. Der Tubus braucht meist eine passende Styletform. Kleine Bewegungen entscheiden darüber, ob der Tubus sauber durch die Glottis geführt werden kann oder davor hängen bleibt.

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Die DEVICE-Studie zeigte bei kritisch kranken Erwachsenen eine höhere First-Pass-Erfolgsrate mit Videolaryngoskopie im Vergleich zur direkten Laryngoskopie.

Das spricht für einen breiten Einsatz, besonders in Notaufnahme und Intensivmedizin. Trotzdem bleibt der Nutzen abhängig von Training, Geräteverfügbarkeit, Spatelwahl und Teamroutine.  

 

Videolaryngoskopie ist deshalb kein Ersatz für Struktur.

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Was vor dem ersten Versuch vorbereitet sein sollte

• Absaugung bereit.

• Antibeschlag beachten.

• Stylet passend formen.

• Bougie oder alternative Einführhilfe bereitlegen.

• Plan B vor dem ersten Versuch benennen.

• Kapnographie zur Lagekontrolle sichern.

 

Der Bildschirm hilft nur, wenn das Team weiß, was es dort sieht und was als nächstes passiert.

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Bougie und Stylet: Hilfsmittel sind nur so gut wie das Team, das sie nutzt

 

Bougie und Stylet sind keine Nebensache. Sie entscheiden oft darüber, ob ein sichtbarer Atemweg auch wirklich intubiert werden kann.

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Der Bougie kann besonders hilfreich sein, wenn nur ein Teil der Glottis sichtbar ist, bei anterior liegendem Kehlkopf, bei Blut oder Sekret im Sichtfeld oder wenn die Passage des Tubus direkt schwierig ist. Der typische Vorteil: Der Bougie ist schmaler, lässt sich unter Sicht gezielt platzieren und der Tubus kann anschließend darüber vorgeschoben werden.

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Beim hyperangulierten Videolaryngoskop ist dagegen häufig ein gut vorgeformter Stylet entscheidend. Hier liegt das Problem weniger in der Sicht, sondern in der Führung des Tubus zur Glottis.

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Die BOUGIE-Studie zeigte bei kritisch kranken Erwachsenen keinen generellen Vorteil des Bougies gegenüber einem Tubus mit Stylet für den First-Pass-Erfolg.

Das ist wichtig, weil es die einfache Aussage „Bougie ist immer besser“ relativiert. Entscheidend bleibt, welches Hilfsmittel zur Situation, zum Gerät und zur Erfahrung des Teams passt.  

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Die wichtigste Aussage ist deshalb nicht: Bougie ist immer besser. Oder Stylet ist immer besser.

 

Die wichtigste Aussage ist:

Das Hilfsmittel muss zur Situation, zum Gerät und zur Erfahrung des Teams passen.

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Wer Bougie-first trainiert hat, kann in schwierigen Situationen davon profitieren. Wer mit hyperanguliertem Videolaryngoskop arbeitet, muss die Tubusführung mit Stylet sicher beherrschen.

 

Beides lässt sich nicht im echten Notfall zum ersten Mal sinnvoll lernen.

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Der kontaminierte Atemweg: SALAD statt hektisches Absaugen

 

Blut, Erbrochenes oder Sekret verändern die Atemwegssituation sofort.

 

Dann reicht es nicht, kurz abzusaugen und „mal zu schauen“. Ein kontaminierter Atemweg braucht ein eigenes Vorgehen.

Genau hier setzt SALAD an: Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination.

 

Der Grundgedanke ist einfach:

Erst dekontaminieren, dann laryngoskopieren.

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Die Absaugung wird nicht als Nebenmaßnahme betrachtet, sondern als führendes Instrument. Großlumige Absaugung, klares Team-Setup und ein dynamisches Vorgehen verhindern, dass Optik, Sichtfeld und Atemweg immer wieder durch neue Kontamination verloren gehen.

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Praktisches Prinzip bei SALAD

• Absaugung vor dem Laryngoskop einsetzen.

• Oropharynx und Hypopharynx aktiv freimachen.

• Bei weiterem Nachlaufen den Katheter gezielt positionieren.

• Videolaryngoskopie nur mit sauberer Optik sinnvoll nutzen.

• Bei fehlender Sicht früh auf Oxygenierung über SGA oder andere Strategien wechseln.

 

SALAD ist kein Show-Manöver. Es ist eine Antwort auf ein reales Problem: Der Atemweg ist oft nicht sauber. Und genau dafür muss trainiert werden.

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CICO: Wenn Intubation und Oxygenierung nicht gelingen

 

Die gefährlichste Situation im Atemwegsmanagement ist CICO:

 

Can’t intubate, can’t oxygenate.

Also: Intubation gelingt nicht, Oxygenierung gelingt ebenfalls nicht.

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In dieser Situation darf nicht weiter an denselben Maßnahmen festgehalten werden.

CICO ist kein Moment für Diskussionen, sondern für einen klaren Team-Call und einen vorbereiteten Rettungsweg.

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Bei Erwachsenen ist die chirurgische Cricothyreotomie nach dem Prinzip Scalpel, Bougie, Tubus ein etablierter Notfallpfad.

 

Entscheidend ist, dass diese Maßnahme nicht erst theoretisch bekannt ist, sondern praktisch vorbereitet und trainiert wurde.

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Das Problem bei diesem FONA ist selten nur das Material.

Das Problem ist häufig der Zeitpunkt der Entscheidung.

• Zu spät erkannt.

• Zu lange weiter versucht.

• Zu spät ausgesprochen.

• Zu wenig geübt.

 

Deshalb gehört CICO in jedes ernsthafte Atemwegstraining. Nicht, weil es häufig vorkommt, sondern weil es dann, wenn es vorkommt, keine zweite Lernchance gibt.

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Kritisch kranke Patientinnen und Patienten: Der physiologisch schwierige Atemweg

 

Nicht jeder schwierige Atemweg ist anatomisch schwierig.

Manche Patientinnen und Patienten lassen sich technisch gut intubieren, sind aber physiologisch hoch instabil.

 

Sie sind hypoxäm, azidotisch, schockig, septisch oder kreislaufkritisch. Dann kann schon die Einleitung, die kurze Apnoephase oder ein einzelner zusätzlicher Versuch zur Dekompensation führen.

 

Dieser physiologisch schwierige Atemweg braucht Vorbereitung.

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Was bei kritisch Kranken vor der Intubation vorbereitet sein sollte

• Präoxygenierung mit passendem Verfahren.

• NIV oder High-Flow bei geeigneter Indikation.

• Sanfte Beutel-Maske-Ventilation zwischen Einleitung und Laryngoskopie, wenn sinnvoll.

• Vasopressoren vorbereitet oder laufend.

• Klare Zielwerte für Kreislauf und Sauerstoffsättigung.

• First-Pass-Strategie mit geeignetem Gerät und Hilfsmittel.

• Post-Intubations-Sedierung und Beatmung vorbereitet.

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Der Satz „Resuscitate before intubate“ ist hier mehr als ein Merkspruch. Er beschreibt eine Haltung: Erst die Physiologie so weit wie möglich stabilisieren, dann den Atemweg sichern.

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Kapnographie: Ohne CO₂-Kurve ist die Intubation nicht abgeschlossen

 

Die Tubuslage ist erst dann verlässlich bestätigt, wenn eine kontinuierliche Kapnographie vorliegt.

 

Auskultation, Thoraxhebung und Beschlagen des Tubus können Hinweise geben. Sie reichen aber nicht aus, um eine endotracheale Lage sicher zu bestätigen.

 

Gerade die unerkannte ösophageale Intubation gehört zu den gefährlichsten vermeidbaren Ereignissen im Atemwegsmanagement. Deshalb muss die Kapnographie als Pflicht verstanden werden, nicht als Zusatz.

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Lagekontrolle nach Intubation

• Tubus platziert.

• Cuff geblockt.

• Beatmung angeschlossen.

• Kontinuierliche EtCO₂-Kurve gesehen.

• Dann erst ist die Lage wirklich bestätigt.

 

Wenn keine CO₂-Kurve erscheint, muss das Team sofort neu bewerten. Nicht schönreden. Nicht warten. Nicht „wird schon liegen“. Sauerstoff sichern, Lage prüfen, Strategie wechseln.

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Atemwegsmanagement ist Teamarbeit

 

Ein Atemweg scheitert selten nur an einer einzelnen Handbewegung.

Häufig scheitert er an fehlender Vorbereitung, unklaren Rollen, fehlendem Material, zu später Eskalation oder daran, dass niemand den nächsten Schritt ausspricht.

Deshalb braucht gutes Atemwegsmanagement Teamstruktur.

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Fragen, die vor dem kritischen Moment geklärt sein sollten

• Wer führt?

• Wer beatmet?

• Wer gibt Medikamente?

• Wer überwacht Zeit, Sättigung und Kreislauf?

• Wer bereitet Plan B vor?

• Wer dokumentiert?

• Wer sagt den Abbruch eines Versuchs an?

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Diese Fragen sollten nicht erst während der Entsättigungsphase geklärt werden.

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Gute Teams sprechen früh. Sie benennen den Plan. Sie legen Abbruchkriterien fest. Sie halten Alternativen bereit. Und sie schaffen eine Situation, in der auch ein Teammitglied sagen darf:

„Stopp, die Sättigung fällt. Wir oxygenieren jetzt.“

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Das ist kein Zeichen von Unsicherheit. Das ist Patientensicherheit.

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Dokumentation und Nachbereitung gehören dazu

 

Atemwegsmanagement endet nicht mit dem liegenden Tubus!

Danach folgen Lagekontrolle, Fixierung, Cuffdruck, Beatmungseinstellung, Sedierung, Kreislaufstabilisierung, Blutgasanalyse und Übergabe.

Wenn es Schwierigkeiten gab, müssen diese klar dokumentiert werden.

 

Wichtig sind besonders:

• Indikation und Ausgangslage.

• Präoxygenierung und Monitoring.

• Verwendete Geräte.

• Anzahl und Dauer der Versuche.

• Schwierigkeiten und Planwechsel.

• Niedrigste Sauerstoffsättigung.

• Komplikationen.

• Kapnographie-Nachweis.

• Tubusgröße und Tiefe.

• Cuffdruck.

• Empfehlung für künftige Atemwegssicherungen.

 

Bei schwierigem Atemweg sollte die Information nicht im Einsatzprotokoll oder Narkosebogen verschwinden. Folgebehandelnde müssen wissen, was passiert ist und was funktioniert hat.

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Praxisfazit: Atemwegsmanagement braucht Struktur vor Technik

 

Modernes Atemwegsmanagement ist mehr als Intubation.

Es beginnt mit Oxygenierung, Einschätzung und Vorbereitung.

 

Es nutzt einfache Maßnahmen, wenn sie sicher funktionieren. Es wechselt früh auf supraglottische Atemwege, wenn die Maskenbeatmung nicht reicht. Es setzt Videolaryngoskopie, Bougie oder Stylet gezielt ein, nicht zufällig. Es nimmt kontaminierte Atemwege ernst. Es erkennt CICO früh.

Und es versteht kritisch kranke Patientinnen und Patienten nicht nur als anatomisches, sondern auch als physiologisches Risiko.

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Der beste Atemwegsplan ist nicht der komplizierteste.

Der beste Atemwegsplan ist der, den das Team unter Druck sicher umsetzen kann.

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Genau deshalb muss Atemwegsmanagement trainiert werden: praktisch, realistisch und im Team.

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Atemwegsmanagement praktisch trainieren

 

Die Airway Masterclass beim Medical Education Service in Soest greift diese Themen praktisch auf.

 

Trainiert werden nicht nur einzelne Techniken wie Beutel-Maske-Ventilation, supraglottische Atemwege, Intubation, Videolaryngoskopie, Bougie, SALAD oder FONA.

 

Entscheidend ist die Verbindung dieser Maßnahmen zu einem klaren Ablauf.

• Was ist Plan A?

• Wann wechseln wir auf Plan B?

• Wer bereitet Plan C vor?

• Wann wird CICO ausgesprochen?

• Wie bleibt das Team währenddessen handlungsfähig?

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Atemwegssicherung ist kein Einzelkampf. Sie ist Teamarbeit unter Zeitdruck.​

 

Wenn Sie Atemwegsmanagement praktisch trainieren möchten, finden Sie hier weitere Informationen zur Airway Masterclass in Soest:
Airway Masterclass: Atemwegsmanagement Kurs in Soest

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